Küçük çocuklarda yeme düzeni gelişimi ve yeme sorunları


Çocuklarda yeme bozuklukları için tıklayınız...

Beslenme alışkanlığı nasıl oluşur?

Beslenmede yeterliliğinin gelişmesi pek çok açıdan çocuğun hayatında önemli bir yere sahiptir. Çocuk dürtülerini amaçlı etkinliğe dönüştürmeye başlar, bedenini düzenlemeye ve kontrol etmeye başlar, çevresel beklentilere ve kurallara adapte olmaya başlar ve öte yandan beslenme süreci diğer bireylerle sağlıklı ilişkiler geliştirmek açısından önemli bir işlev taşır. Çocuk beslenme rutinlerini geliştirirken belirli davranışları da öğrenmektedir:

1. Yeme saatlerindeki ardışık aktiviteleri

2. Yeme saatlerinde uyulması gereken sosyal kuralları

3. Yeme saati rutinleri içinde çeşitli duyusal, motor, bilişsel ve iletişimsel entegrasyon

4. Otonomi ve belirli yemek seçeneklerinin gelişimi

5. Diğerlerinin beklentilerine ve sınırlarına uyum

6. İçsel dürtülerin kendi kendine doyurulması gibi…

Beslenme sorunları olan çocuklar sıklıkla ilişki sorunları yaşayan ebeveynlere sahiptir. Büyüme geriliği olan çocuklarda enerji yetersizliklerine bağlı gelişimsel gerilikler, kas güçsüzlükleri, yorgunluk sıktır. Ebeveyn ve çocuk arasındaki ilişki bakım vericilik becerilerindeki yetersizlikler nedeniyle genellikle sosyal ve duygusal sorunlara yol açar.

Büyüme – Gelişme Geriliği Belirtileri Nelerdir?

Büyüme- Gelişme Geriliği (BGG) olan çocukların ailelerinde yoksulluk, şiddet, madde kullanımı, suça karışma ve bozulmuş ilişkiler daha fazla görülmektedir. Kontrollerle karşılaştırıldığında BGG olan çocukların anneleri kendi çocukluklarında cinsel ya da fiziksel istismara ya da ihmale daha fazla maruz kaldıkları görülmüştür. Bu annelerin daha fazla güvensiz bağlanma gösterdikleri ve çocukları hakkında daha fazla negatif algı ifade ettikleri belirtilmektedir. Bu anneler daha az yanıt verici, daha az esnek, kontrol edici, müdahaleci, daha az kabul edicidir, fiziksel cezalandırmayı daha çok kullanmaktadırlar. İnfantil anoreksi nervozası olan çocukların anneleri çocuklarını besleme esnasında daha beceriksizce tuttukları, kabaca ve sert bir şekilde yönlendirdikleri, onlardan gelen mesajları kaçırdıkları, ağızlarına zorla besin vermeye çalıştıkları gözlenmiştir.

YEME SORUNLARI- OLGU ÖRNEKLERİ

Oğluma şartlar sunarak yemek yedirmem onu nasıl etkiler?

Soru: 3 yaşında bir oğlum var. Yemek yemesi problemli, çok az yiyor ve çok fazla yemek seçiyor. Hemen hemen her gün parka götürüyorum. Bir de portakal suyunu ve çikolatalı sütü çok seviyor. Ben bu 3 şeyi bir şeyler yedirebilmek için kullanıyorum. Mesela “bir dilim ekmeğini yemezsen portakal suyu içmene izin vermeyeceğim” ya da “bir tane çubuk peynir yersen parka götürebilirim”, “zeytin yersen çikolata yiyebilirsin”, “şunu ye öyle dışarı çıkalım”, “bunu ye öyle arabayla gezdireyim” gibi sözleri çok söylüyorum. O zaman yemek zorunda kalıyor. Böyle şartlar koymam onu nasıl etkiler?

Yanıt: Yemek seçimi konusunda yapıcı bir düzen kurmak bazen çok zor olabilir. Gelişen yeme tarzları çok kalıcı ve dirençli olabilir. Bu tarz özellikle doğuştan gelen bazı özellikler nedeniyle, belli gıdalara, belli saatte yemeye yatkınlığa bağlı olsa da eğitim ve alışkanlıklar özellikle küçük yaşlarda çok fazla önem kazanıyor. İleri yaşlarda yeme, kilo, vitamin vs. problemleri bu yaşlarda gelişen beslenme alışkanlıklarıyla çok ilişkili. Özellikle çikolata, şekerleme (abur cubur) pek çok açıdan sağlığa zararlı olabilir. Örneğin, şeker dengesi bozulabilir, diyabet tetiklenebilir, dikkat ve uyku düzeni değişebilir. Çocuğunuza "şartlı yeme ilişkisi sunmak" hem sizi zorlar hem de belli bir süre sonra bir çıkmaz haline gelebilir. Onun yerine her öğün için (belki bir diyetisyenin de tavsiyesini alarak) iki ya da üç seçenekli gıdalar hazırlanabilir. Bu seçenekler oluşturulurken onun fikrini de hesaba katmakta fayda var. Yani sofra saati, düzeni net olur, ona seçenekler sunarsınız. Böylelikle kontrol sizde olsa da, seçim ve karar verme onda olmuş olur. O seçeneklerden herhangi birisini kabul etmiyorsa, onun için ayrı bir yemek hazırlamayın. Yoksa bu hep böyle gider.

“Yemiycem” dediğinde ne yapabilirim?

Soru: Oğlum 25 aylık. son bir aydır hırçınlık, inatçılık ve aşırı iştahsızlık yaşıyoruz. Yemek yeme işini tamamen inada bindirdi. Tabağı görür görmez “yemiycem” demeye başlıyor. “Peki, yeme” diyoruz. O zaman “yiycem” diyor, ama bir kaşık sonra gene “yemiycem” başlıyor. Yemek zamanları benim için bir işkence olmaya başladı. Bu konuda çok okudum ama her yazılan maalesef uygulanamıyor. Bana somut tavsiyeleriniz olabilir mi?

Yanıt: Anne/baba çocuk arasında ilişkinin en temel özelliklerinden biri, hele 1-4 yaş döneminde, "birbirini denemek/test etmektir". Özellikle izin, uyku, yemek gibi konularda kurallarda sorunlar ortaya çıkar. Sizde de sanırım "yemek yeme" çocuğunuz için bir inatlaşma ritüeli halini almış. Bence öncelikle bu "yemek yeme" mevzuuna verdiğiniz önemi daha az olarak gösterebilirsiniz (onun gözünde öyle anlaşılması için). Daha az zamanı bu durumla uğraşarak geçirin. Yani 5 dakikadan sonra belli bir konuda ikna olmuyorsa, o konu kapansın. Testi o kazanmış gibi hissedecektir. Bırakın öyle hissetsin. Zamanla siz de bir büyük olduğunuz için (kural koyucu sizsiniz) zaten "yemek yeme" mevzuunda size ihtiyaç duyduğu anlar olacaktır. O sırada da ona seçenekler sunun. “Ya bunu ya da bunu ye” gibi, ikisini ya da üçünden birini kabul etmezse, "yememe" seçeneğini kabul edecektir. Zamanla bu "inatlaşmasından” ve sizi bu konuda test etmekten sıkılacak ve başka konularda test etmeye başlayacaktır.

Bebeklerde ne tür beslenme sorunları görülebilir?

Erken çocukluk döneminde annebabaların en sık dile getirdikleri yakınmalardan biri bebeklerinin “iştahsız” olması, “hiçbir şey yemek istememesidir”. Aslında beslenme sorunları sık görülse de özellikle Türkiye’de ailelerin büyük bir çoğunluğu bu sorunları olduğundan daha ciddi boyutlarda ifade ederler. Bu durum pek çok nedene bağlıdır. Bu nedenler arasında annebabaların bebeklerini besleme yöntemleri, beslenme düzeni ile ilgili alışkanlıklar ve yanlış beklentiler ön sıradadır. Örneğin, ebeveynler genelde çocuklarına yiyecekleri besinlerde seçim şansı sunmazlar, kendi kendilerine yemeleri için destekleyici olmazlar.

“İştahsızlık” şikayetini değerlendirirken öncelikle büyüme gelişme ölçümlere bakılmalıdır. Ayrıca olası tıbbi nedenleri araştırmak gerekir. Örneğin, anemi, barsak parazitleri ve çeşitli mide-barsak sistemi (gastrointestinal) ya da sistemik hastalıklar (ör, tiroid fonksiyon bozuklukları, metabolik hastalıklar, enfeksiyonlar, vs.) iştah kaybına yol açabilir. Ayrıca yutma zorlukları gibi motor (hareket sistemi) sorunları, gastroözofageal reflü, yemek borusu sorunları, uzun süre hastane yatışı ve ameliyatler gibi tıbbi durumlar da dikkate alınmalıdır (Burklow ve ark., 1998; Rommel ve ark., 2003).

Aslında normal büyüme eğrisi gösteren çocuklarda 15-18 aylar arasında iştah en düşük düzeydedir. Yemeği reddetme ya da belli yiyeceklere yönelme davranışına 2 yaşındaki çocuklarda sık rastlanır. (Beslenme düzeninin gelişimi için bkz. bölüm 2.12: Bebekte Beslenme Düzeni Gelişimi). Çocuklar her dönemde aynı büyüme hızını göstermezler. Doğumdan 1 yaşa kadar olan hızlı büyüme 2-4 yaşlarında azalır. Yılda ortalama 2 kilogram kadar artış olur. Eğer çocuğun büyüme ve gelişmesi normalse, yeme alışkanlıkları bir sağlık sorunu oluşturmuyorsa, çocuk ihtiyaçları kadar yiyorsa, anneler endişelenmemelidir. Bazen öğün atlansa hattâ bazı nedenlerle birkaç gün yemek düzeni bozulsa bile önemli bir sağlık sorununa neden olmaz. İştahsızlık problemi olan çocuklarda yemekten bir saat önce ve yemek sırasında sıvı alımı sınırlandırılmalıdır. Çünkü çocuklar içmeyi yemeğe tercih eder ve kolayca doygunluk hissi duyar, böylece almaları gereken besinleri yetersiz tüketirler. Biberon yerine bardak kullanılmalıdır. Böylece sıvı tüketimi azalır. Süt, meyve suyu gibi içeceklerin miktarı belirlenmelidir. Bir öğünde besini reddettiyse tamamen farklı bir besin denenebilir. Onu da reddederse bir sonraki öğüne kadar herhangi bir besin verilmemelidir. Şekerleme, cips, çikolata, bisküvi iştahı engelleyebilir. Ara öğünler küçük porsiyonlar olmalıdır. Yiyecekler çocukların kolay yiyebileceği türden hazırlanmalıdır (örn, küçük dilimlenmiş salatalık, havuç gibi). Çocuğu yemek konusunda zorlama, sorunu kötüleştirir. Reddedilen besin bir süre sonra tekrar denenmelidir. Grup halinde yaşıtlarıyla yemek olumlu yeme davranışlarını geliştirir. Piazza ve ark (2003) tarafından yapılan bir çalışmada yeme reddi davranışı sonrası bebeklerin hoşuna gidecek bir davranışta bulunmak (örn, ilgisini çekmek için oyunlar üretmek, ona daha fazla ilgi göstermek) bu davranışın pekişmesine neden olmaktadır.

Besleme/beslenme bozukluklarının tedavisinde davranışçı tedaviler en fazla çalışma yapılan alanlardan biri olmuştur (Kerwin, 1999). Kerwin, 1970-1997 yılları arasındaki 27 yıllık tıbbi ve psikolojik dergileri gözden geçirmesinde, davranışçı tedavilerin en etkili yaklaşım olduğunu bildirmiştir. Kronik ve şiddetli beslenme/besleme bozuklukları aşağıdaki sonuçların doğmasıyle ilişkilendirilmiştir:

1. Çocuklarda daha fazla sağlık sorunlarının görülmesi (Berezin ve ark., 1986);

2. Çocuk ve ailelerinde daha fazla ruhsal sorunlar (Singer ve ark., 1990; Duniz ve ark., 1996);

3. Çocuklarda daha sık yeme bozuklukları (ör, anoreksiya nevroza) görülmesi (Kotler ve ark., 2001)

Küçük çocuklarda ne tür yeme bozuklukları görülür?

Tüm çocukların %25-35’inde beslenme sorunları görülür (Babbitt ve ark., 1994). Çoğu hafif düzeydedir ve müdahale gerektirmeksizin düzelir. Bazen de gelişimi oldukça olumsuz etkileyecek düzeylerde ciddi sorunlara yol açabilir. Yeme sorunları çoğu zaman da anne-bebek arasındaki ilişkiyi bozar. Sık görülen ve belirli ölçülerde normal kabûl edilen bir sorun olduğundan bazen yeme sorunları için yardım arayışında çok gecikilir ve tedavi oldukça zor hale gelebilir. Yeme bozuklukları olan 30 -71 haftalık 841 bebekle İsveç’te yapılan bir çalışmada beslenme sorunları (kolik, kusma, iştahsızlık, yemeyi reddetme, yutma sorunları, katı gıdaları reddetme olarak tanımlanmış) ile çeşitli faktörlerin ilişkisi incelenmiş. Bu çalışmaya göre, kızlarda yeme sorunlarının daha sık olduğu saptanmış. Yeme sorunları olan çocuklar daha fazla kardeşe sâhip bulunmuş. Kolik (şiddetli gaz sancıları, karın ağrıları nedeniyle ağlama atakları) olan çocukların beslenme sırasında daha az konsantre olabildikleri görülmüştür. Yeme sorunları olan çocuklarda çalışan anne oranı daha fazla görülür. Ailede daha önce yeme sorunu öyküsü daha fazladır. Kolik ya da yemeyi reddeden grupta gebelik sırasında fiziksel sorunlar daha fazla görülür. Şiddetli emzirme sorunları ve kusmalar eşlik edebilir. Kolik grupta daha fazla ishal ve yemek sırasında daha fazla huzursuzluk dikkati çeker. Yeme bozukluğu olan çocukların aileleri çocuğun genel sağlığı ile ilgili daha fazla kaygı duyarlar. Öte yandan, yenmemesi gereken maddeleri, örneğin, toprak, kum, tebeşir vs, yemenin görüldüğü, pika olarak adlandırılan bir bozukluk yeme bozuklukları arasında sayılabilir.

Chatoor ve arkadaşları (1997) yeme bozukluğu olan bebeklerin ebeveyn-çocuk ilişkisini incelemişler ve üç tür ilişki örüntüsü gözlemişlerdir (Wiefel ve ark., 2005):

a. Doğumla üç ay arasında başlayan ve “homeostazla ilişkili besleme bozukluğu” diye adlandırılan türde düzenli ve sakin bir beslenme gözlenmez. Ebeveynler genellikle kaygılı, depresif olabilir ve yüksek stres düzeyleri vardır.

b. İkinci ayla sekizinci ay arasında başlayan ve “bağlanma ile ilişkili besleme bozukluğu” diye adlandırılan türde anne ve bebek arasında güvenli bir bağlanma yoktur. Ebeveynlerde kişilik bozukluğu, alkol ve madde kullanımı gibi ciddi psikiyatrik sorunlar olabilir.

c. Altıcı ayla üç yaş arasında başlayan ve “ayrılma ile ilişkili besleme bozukluğu” ya da “infantil anoreksiya” diye adlandırılan bu üçüncü türde ise, anne bebek arasında belirgin bir çatışma vardır. Özellikle kontrol, otonomi ve bağımsızlık örüntülerinde sorunlar gözlenir.

Bebeğim çok iştahsız, acaba psikolojik mi?

Yeme, beslenme ve iştah ile ilgili sorunları değerlendirirken öncelikle emme, yutma zorlukları, reflü gibi medikal nedenler, taktil (dokunmaya) aşırı hassasiyet gibi emmeyi, bazı besinleri ağza almayı zorlaştıran faktörler dikkate alınmalıdır. Kilo kaybı durumlarında emilim sorunları, barsak problemleri ya da gelişme geriliğine neden olabilecek hormonal faktörlerin de incelenmesi gerekli olabilir.

Beslenme sorunları olan çocuklar sıklıkla ilişki sorunları yaşayan ebeveynlere sâhiptir. Büyüme geriliği olan çocuklarda enerji yetersizliklerine bağlı gelişimsel gerilikler, kas güçsüzlükleri, yorgunluk sıktır. Ebeveyn ve çocuk arasındaki ilişki bakım vericilik becerilerindeki yetersizlikler nedeniyle genellikle sosyal ve duygusal sorunlara yol açar. Büyüme- Gelişme Geriliği (BGG) olan çocukların ailelerinde yoksulluk, şiddet, madde kullanımı, suça karışma ve bozulmuş ilişkiler daha fazla görülmektedir. Kontrollerle karşılaştırıldığında BGG olan çocukların anneleri kendi çocukluklarında cinsel ya da fiziksel istismara ya da ihmâle daha fazla mâruz kaldıkları görülmüştür. Bu annelerin daha fazla güvensiz bağlanma gösterdikleri ve çocukları hakkında daha fazla negatif algı ifade ettikleri belirtilmektedir. Bu anneler daha az yanıt verici, daha az esnek, kontrol edici, müdahaleci, daha az kabûl edicidir, fiziksel cezalandırmayı daha çok kullanmaktadırlar. İnfantil anoreksi nervozası olan çocukların anneleri çocuklarını besleme esnasında daha beceriksizce tuttukları, kabaca ve sert bir şekilde yönlendirdikleri, onlardan gelen mesajları kaçırdıkları, ağızlarına zorla besin vermeye çalıştıkları gözlenmiştir.

Posttravmatik beslenme bozukluğu nedir?

“Koşullanmış dizfaji”, “yemek fobisi” olarak da isimlendirilen “postravmatik beslenme bozukluğu” olan çocuklar yemek yemeği reddederler ve ağız, burun, boğaz ve yemek borusunda belirgin hassasiyetleri olur (Benoit ve Coolbear, 1998). Yemekle ilişkili organlarda daha önce yaşanan travmatik deneyimlerin arkasından gelişen bir korkudur. Özellikle yemek borusu cerrahisi sonrası (yaklaşık %40) görülebilir. Gastroözofajeal reflüsü olan çocuklarda daha sık gelişir. Aşırı zorlayıcılık, baskı içeren yedirme deneyimleri de bu bozukluğun gelişmesinde etken olabilir. Bu çocuklarda yemek zamanında belirgin derecede artan kaygılar, kusma, öğürme, öksürme gibi belirtiler, sofradan kaçma gibi kaçınma davranışları görülebilir. Ciddi düzeyde büyüme-gelişme gerilikleri gözlenebilir. Bu bozukluk ciddi sonuçlar doğurabileceğinden mutlaka pediatrik ve psikiyatrik tedavi ve yakın takip gerekli olur. Gerekli görülürse hastane yatışı gündeme gelebilir. Tedavide sistematik duyarsızlaştırma gibi davranışçı yöntemler ve kaygı azaltıcı ilaç tedavileri kullanılabilir.

Beslenme sorunlarının tedavisinde ebeveynlere neler önerilebilir?

Annebabalar beslenme sorunları yaşamamak için aşağıdaki önerileri uygulayabilir (DeGangi, 2000):